Nom, Prénom     Lieu, date
 
Adresse     (15 jours au moins avant le début du congé)
 
Fonction  
 
 
 
Madame, Monsieur,  
 
 
 
 
     En vertu de l’article L.122-28-9 du code du travail (nb : pour les fonctionnaires : en vertu de l’article 20 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2001), je vous informe que mon enfant, (nom, prénom) étant victime d’une maladie (ou accident ou handicap) grave, dont l’état de santé nécessite ma présence à ses côtés, je souhaite bénéficier à compter du (date) et pour une durée de (préciser la durée de date à date dans la limite de quatre mois maximum) d’un congé parental de présence à temps complet (ou à temps partiel ; dans ce cas, préciser s’il s’agit d’un passage à 50% ou à 80%) tel qu’il est prévu au premier alinéa dudit article du code du travail.  
 
 
   Je vous joins le certificat médical attestant de la gravité de l’état de santé de mon enfant  (Joindre une attestation au sens de l’art. R 122-11-1 du code du travail signée par un médecin).1  
 
 
   Je vous informe qu’aux termes de l’article L 122-28-9 précité ce congé de présence parentale peut éventuellement être renouvelé deux fois dans la limite de 12 mois au maximum en tant que de besoin en fonction de l’état de mon enfant.  
 
 
   Je vous prie d’agréer l’expression de ma considération distinguée.  
 
 
(Signature)